O que é o ligamento cruzado anterior – LCA ?
O ligamento cruzado anterior – (LCA) é uma estrutura intra-articular do joelho que contribui para a estabilidade da articulação, principalmente em atividades que envolvem movimentos de giro e de mudança de direção. Impede que ocorra o movimento de translação anterior da tíbia em relação ao fêmur.
Como ocorre a lesão?
Geralmente a lesão ocorre pela torção do joelho em uma atividade esportiva. O paciente percebe que o corpo gira sobre o joelho, com o pé de apoio fixo ao solo. Na maioria das vezes, o paciente ocorre a lesão sem contato direto. Dessa forma, a energia do trauma pode deformar o ligamento além da sua capacidade, causando a ruptura. Atividades que necessitam de salto e aterrissagem também são causa frequentes dessa lesão.
Mecanismo de lesão: rotação interna do fêmur sobre a tíbia, que faz um movimento de rotação para fora, geralmente com o pé apoiado no chão.
Sinais e sintomas
No momento da lesão, o paciente apresenta-se com dor e o joelho incha em poucos minutos. É comum sentir ou até escutar um estalido no joelho, além da incapacidade de continuar sua atividade.
Após alguns dias, o esperado é que a dor e o derrame articular diminuam e o paciente retome as atividades de menor exigência física sem maiores dificuldades. Contudo, é importante frisar que há uma tendência que a sensação de falseio e a instabilidade aumentem, podendo haver até mesmo uma nova torção do joelho.
Em casos onde há lesões associadas, é possível o paciente permanecer com bloqueio articular e dor persistente.
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado com associação da história clínica (sinais e sintomas), exame físico e exames de imagem.
O exame físico serve para avaliar a estabilidade do joelho, através de manobras e testes especiais.
No momento do trauma inicial, é indicado realizar uma radiografia para a exclusão de fraturas do joelho. Além disso, caso o joelho esteja muito inchado e dolorido, o exame físico pode ser inconclusivo e precisa ser repetido após melhora do quadro inflamatório.
A ressonância nuclear magnética do joelho é o exame de escolha para confirmação diagnóstica. Este exame também é capaz de mostrar a integridade ou lesão das outras estruturas que fazem parte da articulação do joelho: ligamentos, meniscos e cartilagem.
Tratamento
Apesar de na maioria dos casos a lesão do LCA necessitar de tratamento cirúrgico, em alguns pacientes específicos podem ser tratados de forma conservadora. Lesões em pessoas com baixa demanda esportiva ou rupturas parciais em pacientes sem instabilidade podem ser tratadas adequadamente com um programa estruturado de fisioterapia.
Lesão parcial do LCA ocorre quando parte de suas fibras continuam íntegras, o que pode ser visualizado no exame de ressonância magnética.
No caso de haver instabilidade do joelho, observada no exame físico do joelho, ou se o paciente tem sintomas de falseio, é recomendada cirurgia para lesão parcial. Dependendo da extensão da lesão, é possível fazer a reconstrução de apenas uma parte do ligamento (uma das bandas), com preservação das fibras que não foram lesadas/
Se não há instabilidade do joelho, ou seja, o exame físico é normal e o paciente não tem falseios, e a cirurgia não é necessária, e um programa de reabilitação deve ser instituído. O acompanhamento médico deve ser mantido, para comprovar que o joelho se mantém estável.
Na fase aguda da lesão, o tratamento consiste na melhoria do quadro inflamatório e em devolver ao paciente um nível razoável de função. O tratamento nesta fase consiste em diminuir o derrame articular e a dor, ganhar amplitude de movimento e caminhar com melhor desempenho. A fisioterapia também está indicada para cumprirmos estes objetivos.
Após restabelecida a função do paciente, avaliamos se há indicação para tratamento cirúrgico. Como o LCA não possui capacidade para a cicatrização, o tratamento padrão-ouro é a sua reconstrução com a utilização de enxertos provenientes do nosso próprio corpo. Os enxertos mais frequentemente utilizados para este procedimento são os tendões dos músculos isquiotibiais (grácil e semitendíneo), tendão patelar e tendão quadricipital. Existem alternativas mais recentes como o fibular longo que podem ser optados em casos específicos.
Os tendões dos músculos isquiotibiais são também chamados de tendões flexores. Eles percorrem um trajeto na face posterior da coxa e podem ser coletados através de uma pequena incisão na face anteromedial da tibia. Já os tendão patelar e quadricipital fazem parte do aparelho extensor do joelho e ambos são coletados através de incisões na linha.
Cirurgia
O procedimento atualmente é realizado por artroscopia, procedimento em que utilizamos uma câmera para acessar a articulação de forma minimamente invasiva. Através de pequenas incisões que chamamos de portais, podemos diagnosticar e tratar as lesões das estruturas internas do joelho, como lesões meniscais e da cartilagem, além de reconstruir o ligamento cruzado anterior. Essa abordagem menos invasiva permite um pós-operatório menos doloroso e uma reabilitação mais precoce.
As incisões( 1 a 5) acima representam didaticamente os cortes mais utilizados para a cirurgia, não estando em tamanho e escala reais. Cada paciente e lesão tem suas particularidades que podem necessitar de incisões adicionais ou acessórias conforme a técnica utilizada.
A linha pontilhada inferior representa a alteração de sensibilidade que pode surgir com a retirada dos enxertos flexores devido à proximidade dos ramos do nervo safeno. A maioria dos paciente retoma progressivamente a sensibilidade após algumas semanas.
A linha pontilhada superior representa o local de extração dos enxertos de flexores.
O enxerto é inserido e fixado em túneis ósseos confeccionados no fêmur e na tíbia, no mesmo local do LCA original. Essa fixação é extremamente importante, pois é ela que irá evitar o afrouxamento do enxerto até a cicatrização do novo ligamento nos túneis ósseos.
Utilizamos dispositivos para fixação destes enxertos, dentre eles, podemos citar os parafusos de interferência (absorvíveis ou metálicos) e os botões ou “endobuttons”. Cada um destes dispositivos tem suas vantagens e desvantagens, além de serem utilizados de formas diferentes conforme a técnica de reconstrução de cada cirurgião ou técnica que está sendo proposta.
Reforço Extra Articular
O gesto adicional para reforço extra articular pode ser necessário em alguns tipos específicos de ruptura do ligamento cruzado anterior. Existem algumas indicações mais usuais em que essa complementação cirúrgica pode ser benéfica ao paciente, entre elas alguns casos de revisão de LCA e achados do exame físico do paciente.
Tenodese Extra Articular ( Mini Lemaire )
A técnica chamada mini Lemaire é um neoligamento fora da articulação usando uma fita do tendão do fascia lata.
Reconstrução do Ligamento Anterolateral
Normalmente é utilizado para essa reconstrução um enxerto do tendão do grácil, mas tendões de outros locais podem ser utilizados em casos de cirurgias de revisão.
O pós-operatório e a reabilitação
A reabilitação conta com participação ativa do paciente no processo. Além disso, é importante saber que, quanto antes iniciar a fisioterapia com profissional capacitado, melhores são os resultados. Nos primeiros dias, o foco é em medidas anti-inflamatórias, no ganho do movimento do joelho, com foco na extensão completa (esticar todo o joelho) e no início da marcha. Além disso, são iniciados exercícios de ativação do quadríceps (músculo anterior da coxa) e da mobilização da patela.
Conforme a evolução do paciente e progressão da reabilitação, os exercícios vão se intensificando, porém, sempre protegendo o enxerto até a sua ligamentização (cicatrização do novo ligamento nos ossos).
O retorno ao esporte só ocorre quando o paciente restabelece a força muscular e recupera um bom controle e equilíbrio avaliados em testes funcionais. O prazo estimado costuma ser entre 6 a 9 meses, porém depende de cada caso e suas lesões associadas, além da recuperação cirúrgica de cada paciente.