O que é a Cartilagem ?
A cartilagem é um tecido que recobre a superfície de contato entre os ossos nas articulações. A cartilagem saudável tem características especiais que permitem o movimento da articulação com menos atrito, além da absorção e dissipação do impacto e forças que ocorrem durante a movimentação.
Por exemplo, na articulação do joelho, a parte superior da tíbia, a parte inferior do fêmur e a parte posterior da rótula são cobertas com cartilagem articular.
A cartilagem articular também armazena o líquido sinovial, um líquido pegajoso e viscoso que lubrifica e circula nutrientes para a articulação.
Quando a articulação está em repouso, o líquido sinovial é armazenado na cartilagem articular da mesma forma que a água é armazenada em uma esponja.
Quando a articulação se dobra ou suporta peso, o líquido sinovial é espremido, ajudando a manter a articulação lubrificada e saudável.
O que é a lesão da Cartilagem ou Condropatia ?
A cartilagem hialina é um importante tecido intra-articular que pode estar envolvido em lesões traumáticas e alterações degenerativas na articulação do joelho. A cartilagem danificada raramente cicatriza espontaneamente, geralmente o que ocorre é um tecido de reparo de qualidade inferior ao danificado.
A degeneração de outros tecidos articulares pode levar à artrose, que é uma doença não apenas cartilaginosa, mas também de todo o joelho.
Sintomas
Os pacientes podem sofrer com um início insidioso de dor com ou sem derrame articular, dependendo da etiologia da lesão.
Outros podem ter um início progressivo de dor na linha articular e/ou femoropatelar com sintomas mecânicos ocasionais, como travamento ou bloqueios.
A apresentação clínica mais comum de uma lesão de espessura total é um corpo livre intra-articular encontrado em exames de imagens. Pode estar associada a uma lesão aguda e a um grande derrame articular concomitante no joelho.
Etiologia
Existem duas apresentações distintas de lesão condral de acordo com os fatores de atribuição: lesões focais e lesões degenerativas.
As lesões focais são defeitos bem delineados, geralmente causados por trauma, osteocondrite dissecante ou osteonecrose.
Defeitos degenerativos são tipicamente mal demarcados e geralmente causados como resultado de instabilidade ligamentar, lesões meniscais, desalinhamento ou osteoartrose.
O trauma é a causa mais comum de lesões osteocondrais focais. Geralmente é causada por lesões esportivas ou acidentes. A força de cisalhamento cria uma fratura por estresse através da matriz da cartilagem e, às vezes, através do osso subcondral.
A osteoartrose é a causa mais comum de lesões condrais após os 40 anos. As lesões degenerativas são de diferentes profundidades e formas. O enrijecimento do osso subcondral resulta em menor absorção de choque e quebra da matriz da cartilagem. O suporte de peso aumenta a lesão e desgasta o osso subcondral ao longo do tempo.
A perda da função biomecânica devido a rupturas do menisco e a perda da estabilidade do joelho devido a danos nos ligamentos (particularmente no LCA) resultam em aumento da lesão da cartilagem.
Diagnóstico
Um exame físico completo de rotina deve ser realizado para descartar desalinhamento do eixo mecânico, ruptura meniscal, instabilidade ligamentar ou alterações do mecanismo extensor do joelho.
A radiografia convencional pode não revelar alterações mesmo com lesões de cartilagem de espessura total.
Nas últimas décadas, a ressonância magnética (RM) se tornou a modalidade mais importante para avaliação de alterações patológicas na cartilagem do joelho, ao usá-la, pode-se ver a estrutura óssea, lesões condrais, patologia meniscal ou ligamentar e edema da medula óssea (contusão óssea).
A artroscopia é a técnica padrão-ouro e mais precisa para o diagnóstico de lesões da cartilagem articular, além de suas extensões.
Tratamento
Atualmente, uma ampla gama de opções terapêuticas estão disponíveis no mercado, variando de medidas conservadoras, intervenções artroscópicas, técnicas de perfuração medular, auto/aloenxerto osteocondral, técnicas baseadas em células, fatores de crescimento e técnicas emergentes de terapia gênica.
O objetivo do tratamento conservador é reduzir os sintomas, sendo considerado em casos sintomáticos leves ou em pequenas lesões em que a cirurgia pode ser uma opção muito invasiva.
O cirurgião pode considerar uma ou mais das diversas terapêuticas não cirúrgicas existentes de acordo com a sintomatologia e gravidade da lesão.
Existem várias abordagens mecânicas incluindo perda de peso, repouso, gelo, muletas, órteses, fisioterapia, entre outros.
Além disso, o fornecimento de nutrição pode ser considerado com agentes condroprotetores (glucosamina / condroitina), além de injeções intra-articulares com corticosteróides e Ácido Hialurônico / Viscossuplementação (Synvisc, Ostenil, Suprahyal, Synolis, Euflexxa, Renehavis ).
A cicatrização pouco frequente associada a defeitos da cartilagem normalmente leva à produção de colágeno tipo I e tecido fibrocartilaginoso em oposição à cartilagem hialina normal.
Esse tecido fibroso de reparo tem resiliência diminuída, menos rigidez, características de desgaste ruins e predileção por osteoartrose avançada.
As estratégias de tratamento da cartilagem podem ser caracterizadas como paliação (por exemplo, condroplastia e desbridamento), reparo (perfuração e microfratura ou restauração (por exemplo, implante autólogo de condrócitos, transferência de autoenxerto osteocondral e aloenxerto osteocondral).
Independentemente do método de tratamento ou da origem dos fatores de reparo, o resultado final é geralmente um tecido de reparo fibroso (fibrocartilagem) que não possui as características biomecânicas necessárias para suportar os fatores compressivos distribuídos pelo joelho durante a articulação.
Esta fibrocartilagem geralmente se deteriora ao longo do tempo, resultando no retorno dos sintomas originais e ocasionalmente relatado progressão para osteoartrite.
A microfratura é uma técnica de estimulação medular considerada o tratamento de primeira linha devido à sua natureza minimamente invasiva, facilidade técnica, morbidade cirúrgica limitada e custo relativamente baixo.
Com a técnica enxerto de osteocondral (OATS), os defeitos podem ser preenchidos imediatamente com cartilagem articular madura e hialina. A área a ser tratada não deve exceder 4 cm2, e a morbidade da área doadora pode ser preocupante.
Acesso perpendicular à superfície da cartilagem, seja por via artroscópica ou através de uma técnica mini-aberta, é fundamental para permitir que o plugue doador seja nivelado para recriar o contorno articular normal e as pressões de contato.
Se um defeito de cartilagem for muito grande para um autoenxerto ou falha em um procedimento de reparo de cartilagem, pode-se considerar o uso de aloenxertos.
O transplante alógeno de enxerto osteocondral é uma técnica de estágio único para grandes osteocondrais defeitos, no cenário de perda óssea subcondral extensa. A viabilidade dos condrócitos correlaciona-se diretamente com o sucesso clínico do transplante. Os aloenxertos a fresco armazenados em temperatura fisiológica têm o nível mais alto de viabilidade de condrócitos. Entretanto, dependem de locais em que há banco de tecidos disponível.
A condrogênese induzida por matriz autóloga (AMIC) combina a cirurgia de MF com a aplicação de uma membrana de colágeno em bicamada que estabiliza fisicamente o coágulo e pode orientar e melhorar o reparo derivado da medula.
O tratamento ideal de lesões focais da cartilagem articular seria um método que restaura a cartilagem hialina organizada por meio de uma abordagem prática e minimamente invasiva com morbidade mínima não apenas no perioperatório, mas também por um longo período de tempo
O grande número de opções cirúrgicas para defeitos condrais evidenciam a dificuldade em replicar a função da cartilagem hialina.