O que são os meniscos ?
Os meniscos são compostos por duas estruturas semilunares divididas em um componente medial e lateral, sendo ambos bifásicos e fibrocartilaginosos.
É uma estrutura que desempenha importantes funções na transmissão de carga, estabilidade articular, lubrificação e nutrição da cartilagem articular.
A perda da função normal do menisco leva a aumentos nas pressões de contato do joelho, causando degeneração da cartilagem articular ao longo do tempo.
Tipos de Rupturas E Lesões dos Meniscos
Os padrões comumente descritos de ruptura meniscal incluem ruptura longitudinal, horizontal, radial, flap e complexa.
Ruptura Longitudinal
Horizontal
Ocorre em paralelo ao planalto tibial envolvendo uma das superfícies articulares ou borda livre, em que divide o menisco em partes superior e inferior.
Eventualmente esse tipo de lesão pode cursar com um cisto parameniscal que gera sintomas compressivos nas estruturas mediais ou laterais.
Vertical
Ocorre em perpendicular ao planalto tibial e paralelo ao longo eixo do menisco, em que divide o menisco em partes medial e lateral.
Essa lesão pode ocasionamente aumentar, tornando-se uma ruptura meniscal tipo “alça de balde” : quando esse fragmento se desloca para o intercôndilo, e está altamente associado à dor, instabilidade percebida e travamento mecânico ( eventual sensação que há algum bloqueio durante a flexo-extensão do joelho ).
Ruptura em Alça de Balde
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Menisco Real Menisco com Ruptura Tipo Alça-de-Balde
Ruptura Radial
Uma ruptura radial é orientada perpendicularmente ao longo eixo do menisco, representando uma ruptura perpendicular às fibras de colágeno circunferenciais.
Ruptura de Raiz Meniscal
Rupturas da raiz do menisco são lesões no local ou próximo à fixação anterior ou posterior dos meniscos à tíbia. As rupturas da raiz medial são mais frequentemente observadas em joelhos degenerados como parte do desenvolvimento da artrose, e as rupturas da raiz lateral são mais frequentemente observadas em pacientes mais jovens com lesão do ligamento cruzado anterior.
Ruptura tipo Flap Meniscal
Significa que a estrutura sofreu algum tipo de lesão que pode ser desde um corte (rasgo) ou a formação de um “flap”, ou seja, um pedaço acaba se destacando e fica solto na articulação, podendo gerar sintomas mecânicos.
Rupturas Complexas
É a combinação de todos ou alguns rasgos do tipo horizontal, vertical e radial.
Sintomas das lesões do menisco
As queixas do paciente relativas à dor, inchaço ou travamento e características diagnósticas durante o exame físico (derrame articular, sensibilidade na linha articular) devem ser levadas em consideração.
Existem testes realizados durante o exame físico que demonstram dor na interlinha articular.
Em certas situações, a ruptura pode deslocar o tecido e ele pode ficar alojado entre os côndilos femorais, travando a articulação do joelho em flexão, isto é, um bloqueio mecânico.
Quando a função meniscal é comprometida em caso de lesão, a biomecânica do joelho é alterada. Há um aumento do estresse na cartilagem na articulação, o que pode levar à perda de cartilagem, alterações ósseas e progressão da osteoartrose.
Em configurações de extrusão meniscal, o menisco não absorve mais as tensões dos arcos, o espaço articular é reduzido e há maior possibilidade de ocorrência de lesões na medula óssea.
Diagnóstico das Rupturas dos meniscos
Uma história detalhada do paciente, um exame físico completo e técnicas modernas de imagem podem ajudar a orientar o processo para chegar a um consenso diagnóstico.
As rupturas do menisco são causadas principalmente por força excessiva exercida em um menisco normal ou forças normais em um menisco degenerativo.
A avaliação radiológica dos sintomas relacionados ao joelho em pacientes de meia-idade e idosos deve ser tipicamente por meio de radiografia padrão, que é mais adequada para avaliação de osteoartrite, mas a ressonância magnética pode ser indicada se a radiografia não mostrar artrose definitiva.
As lesões traumáticas do menisco são mais frequentemente observadas em indivíduos mais jovens ativos e geralmente são lesões de alta energia, não raramente associadas a lesão do ligamento cruzado anterior.
A ressonância magnética (RM) normalmente identifica um sinal linear intramenisco, muitas vezes comunicando-se com a superfície articular.
Tratamento das Rupturas do Menisco
Deve ser feita uma distinção entre lesões meniscais degenerativas e traumáticas, sendo estas consideradas como duas patologias completamente diferentes que devem ser tratadas de acordo com princípios também distintos.
Para as lesões degenerativas do menisco, o objetivo deve ser evitar a perda (ressecção cirúrgica) do tecido do menisco, enquanto para as lesões traumáticas do menisco a estratégia deve ser o reparo cirúrgico precoce, a fim de salvar e preservar o máximo possível do menisco.
As lesões degenerativas do menisco são vistas com mais frequência em indivíduos de meia-idade e idosos. As lesões são muitas vezes atraumáticas e ocorrem gradualmente ou seguindo o que é descrito pelo paciente como um trauma, mas normalmente um trauma de baixa energia, como torcer o joelho, agachar ou correr para o ônibus. Os sintomas e achados típicos são dor ao longo da linha articular, sintomas mecânicos, derrame e teste de compressão positivo.
A lesão degenerativa do menisco deve ser considerada o primeiro sinal de osteoartrose do joelho e deve ser tratada adequadamente, principalmente com medidas conservadoras.
O tratamento pode consistir em mudanças no estilo de vida, como regulação do peso e exercícios, modificação da atividade física por um período (para exigir menos dos joelhos), tratamento médico (medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos) e terapia de exercícios individualizada sob a orientação de um fisioterapeuta . A terapia de exercícios deve consistir de 2 a 3 sessões por semana e incluir exercícios neuromusculares e de fortalecimento progressivos.
As terapias atuais estão agora focadas em regenerar e reparar o menisco lesionado para restaurar sua função nativa. Os reparos e suturas meniscais tiveram aprimoramento da técnica e nos materiais ao longo do tempo, com vários dispositivos de implante sendo utilizados e desenvolvidos.
O potencial de cicatrização de uma lesão meniscal é amplamente ditado pela localização da lesão. O menisco foi descrito como tendo uma zona avascular branca-branca interna e uma zona vascular vermelho-vermelha externa.
Entre estes há uma zona vermelho-branca de menor, mas ainda algum grau de vascularização. As rupturas que envolvem a zona interna têm o menor potencial de cura devido à falta de suprimento sanguíneo
Cinque ME, DePhillipo NN, Moatshe G, et al. Clinical Outcomes of Inside-Out Meniscal Repair According to Anatomic Zone of the Meniscal Tear. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2019;7(7). doi:10.1177/2325967119860806
Ruptura Longitudinal
Horizontal
Eventualmente esse tipo de lesão pode cursar com um cisto parameniscal que gera sintomas compressivos nas estruturas mediais ou laterais. Esse tipo de ruptura gera um folheto inferior e superior do menisco.
Existem algumas opções de tratamento viável para esse tipo de alteração meniscal. Em casos em que os sintomas do cistos parameniscal geram compressão mecânica pelo aumento de volume, é indicado o tratamento cirúrgico.
É possível que esse tipo de ruptura possa demandar de tratamento artroscópico e aberto conjunto ( em casos que o cisto é muito extenso). Muitas vezes é possível tratar a lesão por via artroscópica através de sutura meniscal ou meniscectomia parcial de um dos folhetos.
Vertical
Esse tipo de lesão pode surgir em casos degenerativos ou traumáticos. Pode ser indicado tratamento através de reparo artroscópico em lesões em zonas favoráveis de cicatrização para reparar o menisco e tentar evitar o aumento da ruptura.
Essa lesão pode ocasionamente aumentar, tornando-se uma ruptura meniscal tipo “alça de balde” : uma lesão altamente instável que gera sintomas mecânicos por interpor na articulação durante os movimentos.
Ruptura em Alça de Balde
A ruptura do menisco tipo alça de balde é considerada uma lesão instável devido à possibilidade de durante o movimento do joelho gerar deslocamento meniscal e eventual sintomas de travamento da articulação.
O menisco muitas vezes perde sua viabilidade pela instabilidade da lesão, portanto o reposicionamento e a sutura precoces são indicados para evitar o encolhimento e a destruição do tecido do menisco.
Para aliviar os sintomas causados por tais lesões do menisco, muitas vezes é realizada meniscectomia parcial ou total por artroscopia. No entanto, a meniscectomia aumenta a incidência de osteoartrose mais tarde na vida, elevando o estresse de contato articular.
A meniscectomia parcial de rupturas traumáticas do menisco só deve ser aplicada se as outras duas opções de tratamento não forem aplicáveis, por exemplo, em rupturas complexas, rupturas com alto grau de degeneração ou rupturas em alça de balde não redutíveis
Ruptura Radial
Uma ruptura radial é potencialmente perigosa por gerar um rasgo no sentido perpendicular e eventualmente perder grande parte da função biomecânica de amortecimento do menisco.
Idealmente é possível realizar a sutura para reparo do menisco com pontos para preservar sua função.
Ruptura tipo Flap Meniscal
Esse tipo de lesão meniscal frequentemente causa sintomas mecânicos por deslocar para o recesso femoral ou tibial. Muitos pacientes se queixas de dor na interlinha do joelho.
O tratamento artroscópico é indicado em casos sintomáticos.
Ruptura de Raiz Meniscal
As rupturas da raiz geralmente causam mais dor e efusão do que outras lesões do menisco, podendo ter a progressão rápida para estágios avançados de artrose, uma vez que funcionam biomecanicamente como se o menisco perdesse a função de amortecimento completa.
A reinserção de raiz do menisco é o procedimento de escolha, associado ou não à osteotomia de tíbia. Trata-se de um procedimento complexo e com pós-operatório mais delicado uma vez que o paciente deve ficar restrito de alguns movimentos e apoio do membro operado algumas semanas para proteger a sutura.
Achados secundários de ressonância magnética podem incluir extrusão meniscal ou edema de medula óssea associado. A extrusão ocorre quando o menisco é rompido radialmente ou próximo à raiz (trauma) ou esticado (degeneração) e, portanto, espremido para fora da posição na articulação.
Isso leva à perda parcial ou completa da função do menisco – comparável ao efeito da ressecção cirúrgica completa. Acredita-se que a extrusão meniscal aumenta o risco de osteoartrose rapidamente progressiva.
No entanto, as lesões degenerativas do menisco podem frequentemente ser assintomáticas e podem aparecer como achados incidentais na ressonância magnética sem significado clínico.
Rupturas Complexas
É a combinação de todos ou alguns rasgos do tipo horizontal, vertical e radial.
O tratamento cirúrgico, na forma de artroscopia com ressecção do tecido do menisco lesado, pode ser indicado em casos específicos.
Após meniscectomia parcial, subtotal ou mesmo total, os pacientes geralmente retornam às suas atividades diárias normais dentro de 2 a 4 semanas. Em contraste, os pacientes requerem significativamente mais tempo para recuperação após o reparo do menisco.
Os protocolos de reabilitação pós-operatória divergem dependendo do tipo de ruptura e reparo, mas como regra geral, recomendam-se muletas para reduzir o suporte de peso por algumas semanas, juntamente com treinamento de força guiado por fisioterapia. Alguns esportes e atividades físicas mais intensas podem ser retomados, em geral, após 5 a 7 meses.
Complicações
A descoberta de que a remoção do menisco da articulação do joelho – então comumente vista como a única técnica para o tratamento de lesões relacionadas ao esporte – resultou na deterioração da cartilagem articular e no desenvolvimento gradual da artrose, mudou radicalmente a abordagem para o tratamento do menisco.
A tendência atual prevalecente no reparo de lesões relacionadas ao menisco é manter o tecido intacto sempre que possível.
Outra desvantagem frequentemente mencionada dos reparos meniscais é seu maior risco de falha e, portanto, artroscopia de revisão precoce em curto (16,5 vs. 1,4%) e longo prazo (20,7 vs. 3,9%), tanto em adultos quanto em crianças ou adolescentes ( reparo: 18% vs. meniscectomia: 7%).
No entanto, a taxa de sucesso clínico de reparos de menisco supera substancialmente as falhas, em 85%, como mostrado em uma análise recente da literatura.
