O que são os meniscos  ?

Os meniscos são compostos por duas estruturas semilunares divididas em um componente medial e lateral, sendo ambos bifásicos e fibrocartilaginosos.

É uma estrutura que desempenha importantes funções na transmissão de carga, estabilidade articular, lubrificação e nutrição da cartilagem articular. 

A perda da função normal do menisco leva a aumentos nas pressões de contato do joelho, causando degeneração da cartilagem articular ao longo do tempo.

Rupturas Meniscais   

Os padrões comumente descritos de ruptura meniscal incluem ruptura longitudinal, horizontal, radial, flap e complexa. 

Uma ruptura longitudinal geralmente ocorre na direção ao longo da periferia do menisco, podendo ser referido como em “alça de balde” quando esse fragmento se desloca para o intercôndilo, e está altamente associado à dor, instabilidade percebida e travamento mecânico. 

Uma ruptura horizontal é uma clivagem do tecido do menisco que corre horizontalmente, paralela ao platô tibial. 

Uma ruptura radial é orientada perpendicularmente ao longo eixo do menisco, representando uma ruptura perpendicular às fibras de colágeno circunferenciais. 

As lacerações que ocorrem em vários planos são denominadas lacerações complexas ou degenerativas.

Sintomas  

As queixas do paciente relativas à dor, inchaço ou travamento e características diagnósticas durante o exame físico (derrame articular, sensibilidade na linha articular) devem ser levadas em consideração. 

Existem testes realizados durante o exame físico que demonstram dor na interlinha articular. 

Em certas situações, a ruptura pode deslocar o tecido e ele pode ficar alojado entre os côndilos femorais, travando a articulação do joelho em flexão.

Quando a função meniscal é comprometida em caso de lesão, a biomecânica do joelho é alterada. Há um aumento do estresse na cartilagem na articulação, o que pode levar à perda de cartilagem, alterações ósseas e progressão da osteoartrose. 

Em configurações de extrusão meniscal, o menisco não absorve mais as tensões dos arcos, o espaço articular é reduzido e há maior possibilidade de ocorrência de lesões na medula óssea

Diagnóstico

Uma história detalhada do paciente, um exame físico completo e técnicas modernas de imagem podem ajudar a orientar o processo para chegar a um consenso diagnóstico. 

As rupturas do menisco são causadas principalmente por força excessiva exercida em um menisco normal ou forças normais em um menisco degenerativo. 

A ressonância magnética (RM) normalmente identifica um sinal linear intramenisco, muitas vezes comunicando-se com a superfície articular. 

Eventualmente um flap meniscal pode se deslocar para o recesso medial, gerando sintomatologia.

Tratamento

Deve ser feita uma distinção entre lesões meniscais degenerativas e traumáticas, sendo estas consideradas como duas patologias completamente diferentes que devem ser tratadas de acordo com princípios também distintos.

Para as lesões degenerativas do menisco, o objetivo deve ser evitar a perda (ressecção cirúrgica) do tecido do menisco, enquanto para as lesões traumáticas do menisco a estratégia deve ser o reparo cirúrgico precoce, a fim de salvar e preservar o máximo possível do menisco.

As lesões degenerativas do menisco são vistas com mais frequência em indivíduos de meia-idade e idosos. As lesões são muitas vezes atraumáticas e ocorrem gradualmente ou seguindo o que é descrito pelo paciente como um trauma, mas normalmente um trauma de baixa energia, como torcer o joelho, agachar ou correr para o ônibus. Os sintomas e achados típicos são dor ao longo da linha articular, sintomas mecânicos, derrame e teste de compressão positivo.

A lesão degenerativa do menisco deve ser considerada o primeiro sinal de osteoartrose do joelho e deve ser tratada adequadamente, principalmente com medidas conservadoras. 

O tratamento pode consistir em mudanças no estilo de vida, como regulação do peso e exercícios, modificação da atividade física por um período (para exigir menos dos joelhos), tratamento médico (medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos) e terapia de exercícios individualizada sob a orientação de um fisioterapeuta . A terapia de exercícios deve consistir de 2 a 3 sessões por semana e incluir exercícios neuromusculares e de fortalecimento progressivos.

O tratamento cirúrgico, na forma de artroscopia com ressecção do tecido do menisco lesado, pode ser indicado em casos específicos.

A avaliação radiológica dos sintomas relacionados ao joelho em pacientes de meia-idade e idosos deve ser tipicamente por meio de radiografia padrão, que é mais adequada para avaliação de osteoartrite, mas a ressonância magnética pode ser indicada se a radiografia não mostrar artrose definitiva.

As lesões traumáticas do menisco são mais frequentemente observadas em indivíduos mais jovens ativos e geralmente são lesões de alta energia, não raramente associadas a lesão do ligamento cruzado anterior. 

As rupturas em alça de balde luxadas podem restringir tanto a flexã-extensão, e o reposicionamento e a sutura precoces são indicados para evitar o encolhimento e a destruição do tecido do menisco.

Rupturas da raiz do menisco são lesões no local ou próximo à fixação posterior dos meniscos à tíbia (ruptura da raiz posterior). As rupturas da raiz medial são mais frequentemente observadas em joelhos degenerados como parte do desenvolvimento da artrose, e as rupturas da raiz lateral são mais frequentemente observadas em pacientes mais jovens com lesão do ligamento cruzado anterior.

As rupturas da raiz geralmente causam mais dor e efusão do que outras lesões do menisco, podendo ter a progressão rápida para estágios avançados de artrose, uma vez que funcionam biomecanicamente como se o menisco perdesse a função de amortecimento completa.

Achados secundários de ressonância magnética podem incluir extrusão meniscal ou edema de medula óssea associado. A extrusão ocorre quando o menisco é rompido radialmente ou próximo à raiz (trauma) ou esticado (degeneração) e, portanto, espremido para fora da posição na articulação. 

Isso leva à perda parcial ou completa da função do menisco – comparável ao efeito da ressecção cirúrgica completa. Acredita-se que a extrusão meniscal aumenta o risco de osteoartrose rapidamente progressiva.

No entanto, as lesões degenerativas do menisco podem frequentemente ser assintomáticas e podem aparecer como achados incidentais na ressonância magnética sem significado clínico.

As terapias atuais estão agora focadas em regenerar e reparar o menisco lesionado para restaurar sua função nativa. Os reparos e suturas meniscais tiveram aprimoramento da técnica e nos materiais ao longo do tempo, com vários dispositivos de implante sendo utilizados e desenvolvidos.

O potencial de cicatrização de uma lesão meniscal é amplamente ditado pela localização da lesão. O menisco foi descrito como tendo uma zona avascular branca-branca interna e uma zona vascular vermelho-vermelha externa.

Entre estes há uma zona vermelho-branca de menor, mas ainda algum grau de vascularização. As rupturas que envolvem a zona interna têm o menor potencial de cura devido à falta de suprimento sanguíneo

Para aliviar os sintomas causados por tais lesões do menisco, muitas vezes é realizada meniscectomia parcial ou total por artroscopia. No entanto, a meniscectomia aumenta a incidência de osteoartrose mais tarde na vida, elevando o estresse de contato articular.

A meniscectomia parcial de rupturas traumáticas do menisco só deve ser aplicada se as outras duas opções de tratamento não forem aplicáveis, por exemplo, em rupturas complexas, rupturas com alto grau de degeneração ou rupturas em alça de balde não redutíveis

Após meniscectomia parcial, subtotal ou mesmo total, os pacientes geralmente retornam às suas atividades diárias normais dentro de 2 a 4 semanas. Em contraste, os pacientes requerem significativamente mais tempo para recuperação após o reparo do menisco.

​Os protocolos de reabilitação pós-operatória divergem dependendo do tipo de ruptura e reparo, mas como regra geral, recomendam-se muletas para reduzir o suporte de peso por algumas semanas, juntamente com treinamento de força guiado por fisioterapia. Alguns esportes e atividades físicas mais intensas podem ser retomados, em geral, após 5 a 7 meses.

Complicações  

A descoberta de que a remoção do menisco da articulação do joelho – então comumente vista como a única técnica para o tratamento de lesões relacionadas ao esporte – resultou na deterioração da cartilagem articular e no desenvolvimento gradual da artrose, mudou radicalmente a abordagem para o tratamento do menisco.

A tendência atual prevalecente no reparo de lesões relacionadas ao menisco é manter o tecido intacto sempre que possível. 

Outra desvantagem frequentemente mencionada dos reparos meniscais é seu maior risco de falha e, portanto, artroscopia de revisão precoce em curto (16,5 vs. 1,4%) e longo prazo (20,7 vs. 3,9%), tanto em adultos quanto em crianças ou adolescentes ( reparo: 18% vs. meniscectomia: 7%).

No entanto, a taxa de sucesso clínico de reparos de menisco supera substancialmente as falhas, em 85%, como mostrado em uma análise recente da literatura.