Bloqueio dos Nervos Geniculares do Joelho: Alternativa Minimamente Invasiva para o Controle da Dor

Introdução

A dor crônica no joelho, especialmente associada à osteoartrite (artrose), representa um desafio crescente para médicos e pacientes. Muitos pacientes não são candidatos ideais à cirurgia de prótese total de joelho devido a comorbidades ou por preferência pessoal. Nesses casos, o bloqueio dos nervos geniculares (BNG) surge como uma alternativa promissora e minimamente invasiva para o controle da dor. Essa técnica visa a dessensibilização seletiva dos nervos que inervam a cápsula articular do joelho, promovendo alívio sintomático e melhora funcional.

O que são os nervos geniculares?

Os nervos geniculares são pequenos ramos sensitivos que provêm principalmente dos nervos femoral, obturador, tibial e fibular comum. Eles formam uma rede complexa ao redor da cápsula articular do joelho, com as principais ramificações-alvo para bloqueio sendo:

• Nervo genicular superomedial
• Nervo genicular superolateral
• Nervo genicular inferomedial

Estes ramos são os mais comumente abordados em procedimentos de bloqueio ou ablação com radiofrequência. No entanto, estudos mais recentes sugerem que outras ramificações, como o ramo infrapatelar do nervo safeno e o nervo fibular recorrente, também participam da inervação sensitiva do joelho e podem ser alvos adicionais para melhor eficácia do tratamento.

Indicações do Bloqueio de Nervos Geniculares

• Osteoartrite do joelho sintomática (moderada a grave) que não responde a medidas conservadoras.
• Pacientes não candidatos à cirurgia de artroplastia total do joelho.
• Dor crônica pós-artroplastia com prótese bem posicionada, mas persistência de dor inexplicável.
• Controle perioperatório da dor em pacientes submetidos à cirurgia de joelho.
• Alívio temporário da dor para reabilitação ou melhora funcional.

Evidências Científicas das Indicações

Estudos clínicos randomizados e revisões sistemáticas demonstram que o bloqueio dos nervos geniculares pode proporcionar alívio significativo da dor e melhora funcional por até 6 meses. Em uma metanálise recente com mais de 600 pacientes, tanto a radiofrequência pulsada quanto a resfriada demonstraram eficácia semelhante na redução da dor, com mínimo risco de complicações. Comparações diretas entre bloqueio com anestésico e ablação por radiofrequência sugerem que a ablação pode ter efeito mais duradouro, embora ambos sejam eficazes.

Métodos de Imagem no Bloqueio Genicular

A orientação por imagem é essencial para garantir a precisão, segurança e eficácia do bloqueio dos nervos geniculares do joelho. Os métodos mais utilizados são:

Ultrassom

• Permite visualização em tempo real dos nervos, vasos e estruturas articulares.
• Reduz riscos e aumenta a acurácia do procedimento.
• Ideal para bloqueios com anestésicos locais ou corticoides.

Radioscopia (Fluoroscopia)

• Utiliza imagem por raios-X em tempo real com base em marcos ósseos anatômicos.
• Amplamente empregada em procedimentos com radiofrequência.
• Garante posicionamento preciso da agulha em alvos profundos.

Ambas as técnicas são seguras e eficazes. A escolha depende da experiência do profissional, tipo de bloqueio e anatomia do paciente.

Opções de Bloqueio dos Nervos Geniculares

1. Bloqueio com Anestésicos Locais

Geralmente é utilizado bupivacaína ou lidocaína, com ou sem corticoide. É comum como método diagnóstico inicial. Quando realizado com orientação por ultrassom ou fluoroscopia, o bloqueio é preciso e seguro.

2. Bloqueio com Corticoides

A adição de corticoides como triamcinolona tem efeito anti-inflamatório local, podendo prolongar o alívio da dor. No entanto, seus efeitos são temporários.

3. Neuroablação com Radiofrequência

É a forma mais duradoura de tratamento. Existem três variações principais:

• Radiofrequência convencional: aquece o tecido a cerca de 80°C.
• Radiofrequência resfriada (cooled RFA): atinge maior área de lesão com temperaturas menores (~60°C), promovendo lesão mais ampla com menos dor pós-procedimento.
• Radiofrequência pulsada: mantém temperatura até 42°C, com efeito reversível, evitando lesão térmica permanente, sendo mais segura em estruturas próximas a vasos.

4. Neurólise química

Agentes como álcool ou fenol podem ser utilizados para neuroólise química, causando destruição dos axônios. É uma opção menos comum, geralmente reservada para casos refratários.

Riscos e Contraindicações

Apesar de ser considerada uma técnica segura, o bloqueio dos nervos geniculares apresenta riscos, embora raros:

• Hemartrose e pseudoaneurismas.
• Neuropatia local transitória.
• Infecção no local da punção.
• Falha terapêutica devido a variação anatômica dos nervos ou número insuficiente de alvos tratados.

Contraindicações absolutas: infecção ativa no local da aplicação, coagulopatias não controladas e alergia aos fármacos utilizados.

Prognóstico

• Duração do efeito: bloqueios farmacológicos (1–3 meses), radiofrequência (6–12 meses).
• Taxa de sucesso: entre 60% a 80% de melhora significativa em dor e função.
• Possibilidade de repetição: o procedimento pode ser repetido em caso de recidiva dos sintomas, com segurança.

Conclusão

O bloqueio dos nervos geniculares é uma alternativa eficaz, segura e minimamente invasiva no manejo da dor crônica do joelho, especialmente em pacientes com osteoartrite avançada e contraindicação ou recusa de cirurgia. A escolha entre técnicas como o uso de anestésicos locais, corticoides ou radiofrequência deve ser individualizada, considerando o quadro clínico, anatomia, objetivos do paciente e recursos disponíveis.

Com o avanço das técnicas de imagem e maior compreensão da anatomia do joelho, é possível otimizar a eficácia desse tratamento, seja como medida definitiva em pacientes inoperáveis ou como recurso complementar no tratamento da dor.