O que é a Instabilidade PateloFemoral ?
A instabilidade patelar, por definição, é uma doença em que o osso da patela se desarticula patologicamente da articulação patelofemoral.
A luxação traumática aguda da patela é a segunda causa mais frequente de hemartrose traumática do joelho, após a ruptura do ligamento cruzado anterior, e é responsável por 3% de todas as lesões traumáticas do joelho.
Geralmente é devido a trauma sofrido durante atividade física ou esportiva. Em dois terços dos casos, diz respeito a jovens ativos com menos de 20 anos de idade.
Pode ter consequências a longo prazo: instabilidade de origem patelar, dor, luxação recorrente e osteoartrose patelofemoral.
Sintomas
A luxação patelar geralmente se resolve espontaneamente, isto significa que apenas 20% dos pacientes requerem manobras de redução da luxação persistente. O diagnóstico é então claro: o paciente com muita dor, o joelho está deformado pela luxação lateral da patela e muitas vezes há contratura em flexão.
O joelho é levado à extensão completa e a patela é reduzida pela pressão lateral medializadora para recolocá-la na tróclea femoral.
A hemartrose volumosa pode ser retirada no mesmo passo, para aliviar a dor e facilitar o exame clínico e radiológico
Etiologia
O mecanismo patológico da instabilidade patelofemoral é complexo e muitas vezes multifatorial.
Displasia troclear e patelar, patela alta, síndromes de mau alinhamento (deformidade em valgo, rotação externa tibial aumentada, rotação interna femoral aumentada e anteversão da cabeça femoral), hiperfrouxidão ligamentar, sexo feminino e história familiar de instabilidade femoropatelar são os principais fatores predisponentes à instabilidade femoropatelar
O Ligamento PateloFemoral Medial (LPFM) é uma importante estrutura estática de tecido mole que limita a subluxação e luxação da patela lateral, especialmente quando a patela não entra no sulco troclear dentro de 30° da flexão do joelho e pode fornecer 50-80% de estabilidade mecânica medial para o LPFM, prevenindo a luxação lateral da patela.
O músculo vasto medial oblíquo (VMO) é muito importante, atuando como estabilizador dinâmico, e está intimamente relacionado ao LPFM.
Diagnóstico
O exame físico meticuloso do joelho e das articulações adjacentes é obrigatório para descrever e entender todas as causas subjacentes da instabilidade patelofemoral.
Testes clínicos e sinais morfológicos importantes são: I) mobilidade passiva patelar medial e lateral; II) teste de inclinação patelar; III) teste de apreensão patelar; IV) sinal j para detecção de desvio patelofemoral próximo à extensão total em movimento em cadeia aberta; V) avaliação dos eixos rotacionais do membro inferior; VI) hipotrofia muscular.
As radiografias convencionais do joelho em perfil são mais valiosas para o diagnóstico de displasia troclear.
Os três aspectos patológicos – sinal de cruzamento do sulco troclear e do côndilo femoral lateral, contorno duplo como sinal de hipoplasia do côndilo femoral medial e protuberância troclear – em diferentes combinações com TC axial resulta em displasia troclear tipo A a D de acordo com Dejour.
Outros índices medidos rotineiramente são a altura patelar usando o índice de Caton-Deschamps ou a razão de Insall-Salvati, com base em radiografias simples estritamente laterais.
A distância do sulco troclear do tubérculo tibial (TT-TG) é medido em tomografias axiais e, alternativamente, em imagens axiais de RM também.
Tratamento
A abordagem conservadora tem sido preconizada na maioria dos casos, com resultados variados em termos de resultados funcionais e taxa de reluxação.
A reabilitação após luxação patelar busca restaurar a amplitude normal de movimento do joelho (flexão e extensão completas) e reforçar o quadríceps para restaurar o equilíbrio patelar dinâmico.
O vasto medial foi por alguns anos alvo de reforço, acreditando-se que a insuficiência contribuísse para a luxação lateral; é, portanto, apenas um elemento de reabilitação entre outros: reforço muscular, eletroterapia e propriocepção.
A cirurgia certamente é necessária na presença de deslocamento patelar grave ou fragmentos osteocondrais e parece fornecer menores taxas de reluxação patelar quando comparado ao tratamento conservador.
Os procedimentos para tratar a instabilidade patelofemoral podem ser divididos entre aqueles que atuam em tecidos moles e outros que corrigem as alterações ósseas também.
Existem uma infinidade de técnicas descritas para correção da luxação da patela, entretanto as mais comuns são as seguintes.
Reconstrução do Ligamento PateloFemoral Medial (LPFM)
Considerado o principal restritor estático da patela para previnir a luxação lateral. Atualmente, a reconstrução deste ligamento é considerado um ato essencial para o tratamento da instabilidade patelofemoral. São utilizados autoenxertos tendinosos para a reconstrução.
Release Lateral da Patela
Liberação das estruturas laterais da patela na parte externa, quando há tensão excessiva, feito por via artroscópica ou aberta.
Osteotomia da Tuberosidade Anterior da Tíbia (TAT)
São realizados cortes ósseos para realinhar o mecanismo extensor. Comumente são feitas medializações e/ou distalizações da Tuberosidade Anterior da Tíbia.
Trocleoplastia
O sulco em que a patela se apoia no fêmur é conhecido como Tróclea. Em casos de displasia troclear, isto é, alteração do formato normal, pode-se corrigi-la através de alguns procedimentos ósseos.
Pós-Operatório
A reabilitação da instabilidade de patela é muito individualizada, uma vez que existem diversas causas e cirurgias para o tratamento.
O objetivo principal entre elas é restabelecer o ganho de amplitude de movimento, treino de propriocepção e reforço muscular, devendo o fisioterapeuta estar presente em todas elas para auxiliar na reabilitação do paciente.
